LAUDO MÉDICO PERICIAL

AVALIAÇÃO DE INVALIDEZ PARA FINS DE CONCESSÃO DE ISENÇÃO DE IMPOSTO DE RENDA


IDENTIFICAÇÃO DO(A) EXAMINADO(A):

1) Considerando o exame pericial realizado em _____/_____/__________, concluímos que:

a) O(A) examinado(a) é portador(a) de doença especificada em Lei? Sim(___) Não (___)

b) Se sim, a doença está especificada no art. 1º da Lei nº 11.052/04? Sim(___) Não (___)

c) DECLARO, sob as penas da Lei, que ____________________________________________

[nome do(a) examinado(a)]

é portador(a), desde _____/_____/__________ até a presente data, de: __________________


(identificação nominal da moléstia)

___________________________________________________, CID: ______________.

CARIMBO E CNPJ DE IDENTIFICAÇÃO DO SERVIÇO MÉDICO OFICIAL



Em, _____/_____/__________






________________________________________

CARIMBO E ASSINATURA DO MÉDICO